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Alle Informationen, die Sie uns hier mitteilen, sind streng vertraulich und dienen ausschließlich dazu, Ihnen medizinische Versorgung anzubieten.

 

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Sprechen wir nun über medizinische Informationen.

Haben Sie Allergien oder frühere Operationen, von denen wir wissen sollten?

Haben Sie Schmerzen in Ihrem Körper?

Fast fertig! Erhalten Sie derzeit eine medizinische Therapie oder Behandlung?

Wurden bei Ihnen kardiovaskuläre oder respiratorische Erkrankungen diagnostiziert?

Wurden bei Ihnen Erkrankungen des Bewegungsapparates diagnostiziert?

Vielen Dank, dass Sie all diese wichtigen Informationen bereitgestellt haben!

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